Hvis du handler etter en Medicare Advantage-plan, er du kanskje på utkikk etter anmeldelser av Clover Health. Med Medicare Advantage, også kalt Medicare Part C, kontrakter private selskaper med Medicare for å gi kundene fordeler med Medicare Del A og B og vanligvis reseptbelagte medisindekning gjennom en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO), foretrukket leverandørorganisasjon (PPO), privat avgift for -serviceplan (PFFS) eller Medicare medical sparekonto (MSA). Clover er en PPO som tilbyr en lavprioritert Medicare Advantage-plan der forsikringstakerne ikke har noen copay for en primærlege og en $ 15 copay for en spesialist, og hvor leverandører av utenfor nettverket er forpliktet til å behandle dem i nødssituasjoner. De får også ekstra hjelp til å håndtere helsen fra sykepleiere og sosionomer.
Tidligere i år bøtelagt US Centers for Medicare and Medicaid Services, en avdeling fra det amerikanske departementet for helse og menneskelige tjenester, Clover Health 106 106 dollar for flere villedende markedsføringsaktiviteter i løpet av påmeldingsperioden for planåret 2016 som skjedde i slutten av 2015.
Her er en titt på hva Clover tilbyr, hvorfor det ble bøtelagt og hvordan selskapets tilbud er beskrevet i markedsføringsstrategien for 2017s årlige påmeldingsperiode, som går gjennom 7. desember 2016.
Hvordan Clover avviker fra andre Medicare fordeler
Clover er en oppstart i helseteknologi som ble grunnlagt i 2014 og er designet for å forbedre pasientutfallet og spare penger gjennom dataanalyse. I september 2015 fortalte Clover “Fortune” at "i første halvår hadde medlemmene nesten 50% færre sykehusinnleggelser og 34% færre sykehusinnleggelser enn den gjennomsnittlige gruppen av Medicare-pasienter i New Jersey-områdene den betjener." Clover bruker data den allerede har som en forsikringsleverandør og analyserer pasientenes påstander og testresultater for å identifisere potensielle problemer og gjøre noe med dem for å holde pasientene sunnere.
Hvis selskapet for eksempel legger merke til at en pasient ikke har fylt et viktig medisin nylig, kan en av sykepleierne eller sosionomene kontakte pasienten og snakke med ham eller henne om hva som skjer. Clover har som mål å spare penger ved å holde kundene utenfor sykehuset og bedre håndtere kroniske sykdommer som diabetes type 2, kronisk obstruktiv lungesykdom og hjertesvikt. Når selskapet sparer penger, kan det gi den besparelsen videre til forbrukerne i form av lavere premier.
Selskapet lover gratis besøk i primæromsorgen, ingen henvisninger som kreves for å se en spesialist, flere valg i leger, reseptbelagte og visjonsdekning, og medlemskap i treningsstudio. Den sier at kundene vil ha et personlig pleieteam som inkluderer sykepleiere, medisinske assistenter og andre som vil besøke dem hjemme for å sjekke dem mellom legebesøk. Kundeservicerepresentanter er tilgjengelige for å hjelpe kundene med å velge riktig lege, planlegge avtaler og sikre transport til disse avtalene.
Clovers målmarked er eldre og lavinntekts pasienter. For 2017 er Clovers planer kun tilgjengelige i ni fylker i New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson og Atlantic.
Hvorfor ble kløver fin?
Clovers bot fra US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) var basert på flere ting:
- å hevde falskt at leverandører og fasiliteter utenfor nettverket som deltar i Medicare, ville være pålagt å akseptere Clover-kunder ikke inkludert på sin hjemmeside all informasjon som er registrert for å ta en informert beslutning om sine Medicare-alternativer. falskt påstått overfor CMS at det hadde gjort alle de nødvendige endringene, som CMS avdekket under en hemmelig shopperoperasjon
I følge CMS korrigerte Clover ikke problemene før etter at den åpne påmeldingsperioden var slutt, og CMS mottok mange klager i januar og februar fra kunder som ble nektet fordeler utenfor nettverket som Clover hadde lovet dem. CMS ga kunder som klaget en mulighet til å melde seg inn i en annen plan.
CMS siktet også Clover for å ikke varsle kunder da de forlot Clovers nettsted for å gå til et eksternt nettsted, og med potensielt villedende kunder om kilden til en pris selskapet mottok.
"Hver Medicare-pasient representerer $ 10 000 premieinntekter, og dermed er hvert fylke som Clover går inn i en inntektsmulighet på 100 millioner dollar - et tall så svimlende at det har få paralleller i dag (f.eks. Apple, Exxon, AT&T, Verizon), " skriver Abhas Gupta, en risikokapitalist hvis selskap, Wildcat Venture Partners, ga finansiering av serie B til Clover.
Har Clover endret markedsføringen?
Basert på en grundig undersøkelse av selskapets hjemmeside ser det ut til at Clover har korrigert problemene CMS identifiserte i fjor. Selskapet har flere ansvarsfraskrivelser nederst på hver side, hvorav den ene sier: “Leverandører utenfor nettverket / ikke-kontrakter er ikke forpliktet til å behandle Clover-medlemmer, unntatt i nødsituasjoner.” Denne samme uttalelsen vises i Clovers 2017 planbeskrivelsesdokumenter. Disse dokumentene er skrevet på vanlig engelsk og inneholder nyttige diagrammer som viser hver plans nøkkelfunksjoner.
Når forbrukere klikker på lenker på Clovers nettsted som går til andre nettsteder, vil de se et popup-vindu som sier: “Du forlater nå Clover Health-nettstedet. Informasjonen du får tilgang til, blir gitt av en annen organisasjon eller leverandør. Hvis du ikke har tenkt å forlate nettstedet vårt, kan du klikke på Avbryt."
Videre sier Clovers nettsted nå at prisen selskapet mottok fra HealthMetrix for “Excellence in Medicare Benefits Value” i 2015 ikke er godkjent av Medicare.
Selskapet er vert for en rekke markedsføringsarrangementer over hele New Jersey for å skaffe kunder. Uten å delta på disse markedsføringsarrangementene personlig, vet vi ikke hva selskapets representanter forteller potensielle kunder om fordelene i 2017. Det vi kan undersøke er det trykte materialet som er tilgjengelig på Clovers hjemmeside som beskriver planfordeler og instruerer helseforsikringsmeglere om hvordan markedsføre Clovers planer.
Det kanskje mest overbevisende beviset på Clovers tilsynelatende forpliktelse til ærlig markedsføring er et brev fra selskapets overordnede overholdelsesansvarlig til meglere som selger Clover Health Insurance. Den sier at Clover har implementert nye prosedyrer for å beskytte medlemmer og overholde CMS-regler. Disse inkluderer et hemmelig shopper-program utført av et uavhengig selskap for å sikre at agenter representerer Clover nøyaktig i salg til forbrukere; overvåking for en trend med at agentens kunder melder seg ut av Clover-forsikringen, noe som kan indikere at kundene ikke forsto hva de registrerte seg for; og etterforskning av forbrukerklager til CMS.
En uttalelse på selskapets side "Finn en leverandør" -side som kan forvirre forbrukerne, er: "Clover-planer er PPO-er, som betyr at du er dekket for å se Medicare-leger inn og ut av legenettverket vårt for medisinsk nødvendige tjenester. Og uansett om legen er i vårt nettverk eller ikke, så betaler du de samme lave kostnadene. ”Når du ser på brosjyrene som beskriver fordelene for hver plan, er det riktig at Clover-medlemmer betaler samme pris enten de ser et nettverk eller ute -av nettverksleverandør. Men som vi har nevnt tidligere, kan forbrukere forvirres av det faktum at leverandører av utenfor nettverket ikke er forpliktet til å behandle dem unntatt i nødsituasjoner, og at de kan trenge å få en forhåndsavgjørelse fra Clover før de ser en leverandør utenfor nettverket for å forsikre deg om at Clover vil betale for det. Denne informasjonen vises med små skrifter nederst på siden. Det kan tydeligere forklares høyere oppe på siden.
Forbrukere kan også ha problemer med å finne siden på Clovers nettsted som forklarer disse regler for dekning utenfor nettverket. De vil kanskje ikke komme over det i tilfeldig surfing. Det er tilgjengelig fra en kobling nær bunnen av medlemsplanens dokumentside, som inneholder en liste med omtrent 20 elementer. Siden forklarer:
"Leverandører av utenfor nettverket er ikke lovpålagt å godta Clover-medlemmer. Det er opp til nettverksleverandøren å bestemme seg for om de vil se Clover-medlemmer eller ikke. Vi er glade for å kontakte leverandører utenfor nettverket for å gi dem beskjed om fordelene ved å ta imot Clover-medlemmer, men vi kan ikke garantere at de vil akseptere deg som pasient.
“Hvis du besøker leverandører av utenfor nettverket, vil Clover dekke enhver tjeneste eller prosedyre så lenge det er medisinsk nødvendig og dekkes av Medicare Parts A eller B, eller er en ekstra fordel som tilbys av planen vår. "Medisinsk nødvendig" betyr tjenester, forsyninger eller medisiner som er nødvendige for å forebygge, diagnostisere eller behandle din medisinske tilstand, og oppfyller alle aksepterte standarder for medisinsk praksis. Du kan kontakte oss i forkant av enhver tjeneste eller prosedyre for å bekrefte at den vil bli dekket av planen vår ved å ringe 1-844-811-8899 (TTY 711) 08.00 til 20.00 EST, 7 dager / uke.
"Hvis du går videre med en tjeneste eller prosedyre som ikke er medisinsk nødvendig med en leverandør uten nettverk, vil du bli holdt ansvarlig for dets totale kostnad."
For å betjene forbrukerne bedre, kan denne informasjonen, som er grundigere enn ansvarsfraskrivelser på hele nettstedet og i planbeskrivelsesdokumentene, inkluderes på eller fremtredende lenke til fra andre relevante websider og inkluderes i planbeskrivelsesdokumentene. Bedre avsløringer vil hjelpe forbrukere, beskytte Clovers omdømme og holde selskapet ute av problemer med CMS.
Bunnlinjen
Vi vet kanskje ikke sikkert om Clover har sluttet å delta i potensielt villedende markedsføringspraksiser før tidlig på neste år, da vi kan finne ut om CMS mottar klager på selskapet etter at kunder begynner å bruke fordelene i 2017. Basert på hva vi kan fortelle fra å se på selskapets nåværende elektroniske materialer, ser det ut til at Clover har gjort alle endringene som ble forespurt av CMS i fjor. Men det er fremdeles rom for forbedringer i å sørge for at kunder og potensielle kunder fullt ut forstår deres fordeler utenfor nettverket.
Hvis du vil ha mer informasjon, kan du se Hvordan velge den beste medisinefordelplanen og fallgruvene med Medicare-fordelene .
