Innholdsfortegnelse
- Hva er en HMO?
- Hvordan en HMO fungerer
- PPO vs. HMO
- Service point vs. HMO
Hva er en helsevedlikeholdsorganisasjon?
En person som trenger å sikre helseforsikring kan finne en rekke helseforsikringsleverandører med unike funksjoner. En type forsikringsleverandør som er populær i helseforsikringsmarkedet er en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO), en forsikringsstruktur som gir dekning gjennom et nettverk av leger.
Helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMOs) gir helseforsikringsdekning for en månedlig eller årlig avgift. En HMO begrenser medlemsdekningen til medisinsk behandling som tilbys gjennom et nettverk av leger og andre helsepersonell som er under kontrakt til HMO. Disse kontraktene åpner for at premiene skal være lavere enn for tradisjonell helseforsikring - siden helsepersonellene har fordelen av å ha pasienter rettet mot dem - men de legger også til ytterligere begrensninger for HMOs medlemmer.
Når du bestemmer deg for om du skal velge en HMO-forsikringsplan, bør du ta i betraktning kostnadene for premier, utgifter til lomme, eventuelle krav du måtte ha til spesialisert medisinsk behandling, og om det er viktig for deg å ha din egen primærpleier.
Viktige takeaways
- En helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) er et nettverk eller organisasjon som gir helseforsikringsdekning for en månedlig eller årlig avgift. En HMO består av en gruppe medisinske forsikringsleverandører som begrenser dekningen til medisinsk behandling som ytes gjennom leger og andre tilbydere som er under kontrakt til HMO. Disse kontraktene tillater at premiene skal være lavere - siden helsepersonellene har fordelen av å ha pasienter henvendt til - men de legger også ytterligere begrensninger til HMO-medlemmene. HMO-planer krever at deltakerne først får medisinsk omsorgstjeneste fra en tildelt leverandør kjent som den primære omsorgslegen (PCP). Foretrukne leverandørorganisasjoner (PPOs) og tjenesteplanene (POS) er to typer helseplaner som er alternativer til HMOs.
Hvordan en HMO fungerer
En HMO er en organisert offentlig eller privat enhet som leverer grunnleggende og supplerende helsetjenester til abonnentene. Organisasjonen sikrer sitt nettverk av helsetilbydere ved å inngå kontrakter med leger i primærpleien, kliniske fasiliteter og spesialister. De medisinske enhetene som inngår kontrakter med HMO får betalt en avtalt avgift for å tilby en rekke tjenester til HMOs abonnenter. Den avtalte betalingen gjør det mulig for en HMO å tilby lavere premier enn andre typer helseforsikringsplaner samtidig som den holder en høy kvalitet på omsorgen fra sitt nettverk.
Regler for HMO-abonnenter
HMO-abonnenter betaler en månedlig eller årlig premie for å få tilgang til medisinske tjenester i organisasjonens nettverk av leverandører, men de er begrenset til å motta omsorg og tjenester fra leger i HMO-nettverket. Noen tjenester utenfor nettet, inkludert legevakt og dialyse, kan imidlertid dekkes under HMO.
Videre kan de som er forsikret under en HMO, måtte bo eller jobbe i planens nettverksområde for å være kvalifisert for dekning. I tilfeller hvor en abonnent får akutt omsorg mens han er ute av HMO-nettverksregionen, kan HMO dekke utgiftene. Men HMO-abonnenter som mottar ikke-akutt omsorg utenfor nettverket, må betale for den uten lomme.
I tillegg til lave premier, er det vanligvis lave eller ingen egenandeler med en HMO. I stedet belaster organisasjonen et beløp, kjent som en samleie (medbetaling), for hvert klinisk besøk, test eller resept. Samlebidrag i HMO-er er vanligvis lave - vanligvis $ 5, $ 10 eller $ 20 per tjeneste - og minimerer dermed utgifter til lomme og gjør HMO-planer rimelig for familier og arbeidsgivere.
Rollen som primærlege
Den forsikrede må velge en primæromsorgslege (PCP) fra nettverket til lokale helsepersonell under en HMO-plan. En lege i primæromsorgen er typisk den enkeltes første kontaktpunkt for alle helserelaterte problemer. Dette betyr at en forsikret person ikke kan se en spesialist uten først å ha mottatt en henvisning fra PCP.
Visse spesialiserte tjenester, for eksempel screening av mammogram, krever ikke henvisninger. Spesialister som PCPs vanligvis henviser til forsikrede medlemmer er innenfor HMO-dekningen, så tjenestene deres blir dekket under HMO-planen etter at det er betalt medbetaling. Hvis en lege fra primæromsorgen forlater nettverket, blir abonnenter varslet og pålagt å velge en annen PCP fra HMO-planen.
Preferred Provider Organization (PPO) vs. HMO
En foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) er en medisinsk omsorgsplan der helsepersonell og fasiliteter tilbyr tjenester til abonnerte klienter til reduserte priser. PPO-medisinske leverandører og helsepersonell kalles foretrukne tilbydere.
PPO-deltakere står fritt til å bruke tjenestene til enhver leverandør i deres nettverk. Omsorg utenfor nettverket er tilgjengelig, men det koster mer for den forsikrede. I motsetning til en PPO krever HMO-planer at deltakerne mottar helsetjenester fra en tildelt leverandør. PPO-planer har vanligvis egenandeler; HMOs gjør det vanligvis ikke.
Begge programmene gir spesialtjenester. Imidlertid må den utpekte legen for primæromsorgen gi en henvisning til en spesialist under en HMO-plan. PPO-planene er de eldste og har på grunn av deres fleksibilitet og relativt lave kostnader ut av lommen vært de mest populære administrerte helseplanene. Dette har imidlertid endret seg, ettersom planene har redusert størrelsen på leverandørnettverkene sine og tatt andre skritt for å kontrollere kostnadene.
Point-of-Service (POS) vs. HMO
En tjenestepunkt (POS) er som en HMO ved at den krever at en forsikringstaker velger en legebehandling i nettverket og får henvisninger fra den legen hvis de vil at planen skal dekke en spesialists tjenester. En serviceplan er også som en PPO ved at den fremdeles gir dekning for tjenester utenfor nettet, men forsikringstaker må betale mer for disse tjenestene enn hvis de brukte leverandører i nettverket.
Imidlertid vil en POS-plan betale mer for en tjeneste utenfor nettet hvis forsikringstakeren får en henvisning fra sin primærlege enn hvis de ikke sikrer en henvisning. Premiene for en POS-plan faller mellom de lavere premiene som tilbys av en HMO og de høyere premiene til en PPO.
POS-planer krever at forsikringstakeren betaler samleie, men samleie i nettverket er ofte bare 10 til $ 25 per avtale. POS-planer har heller ikke egenandeler for tjenester i nettverket, noe som er en betydelig fordel i forhold til PPO-er.
I tillegg tilbyr POS-planer landsdekkende dekning, noe som gagner pasienter som reiser ofte. En ulempe er at egenandeler utenfor nettverket har en tendens til å være høye for POS-planer, slik at pasienter som bruker tjenester utenfor nettet betaler de fulle kostnadene for pleie ut av lommen til de når planens egenandel. Imidlertid vil en pasient som aldri bruker en POS-plan utenom nettverkstjenester sannsynligvis ha det bedre med en HMO på grunn av de lavere premiene.
