Innholdsfortegnelse
- Medicare: veikartet
- Tjenester vanligvis ikke dekket
- Hva er din benyttelse?
- Andre fallgruver
- Bunnlinjen
Å navigere i helseforsikringsdekning er en monumental oppgave. Forbrukerne har generelt ikke noe å si på hvilke tjenester som leveres, hvilke tjenester som dekkes, og hvor mye de til slutt vil være ansvarlig for å betale. Det er ikke et uvanlig scenario at en lege ber om en tjeneste, pasienten følger legens ordrer, forsikring betaler bare en del eller ingen i det hele tatt, og pasienten sitter igjen med posen - og regningen.
Andre vanlige scenarier: En pasient ringer legen for å be om prisen for en bestemt test eller behandling, bare for å bli fortalt at prisen er ukjent. Eller en deltager i planen ringer helseforsikringen sin til å be om vanlig gebyr for en tjeneste - for å bestemme hvor mye av den som skal dekkes - bare for å få beskjed om at "det kommer an." Ingen ville gå inn i den lokale elektronikkbutikken og kjøpe en TV uten å få beskjed om prisen, men innen medisinsk behandling er det i grunn det pasientene forventes å gjøre.
For å være rettferdig har helseforsikringsselskaper, tradisjonelt kjent som portvakterne til helsevesenet, anerkjent dette og har de siste årene forsøkt å forbedre prisgjennomsiktigheten. Til tross for denne innsatsen er det mange fallgruver som er forbundet med helseforsikringsdekning. Å lære hvordan du navigerer rundt disse, bør gi deg en mer utdannet helsepersonell. Her er tjenestene som de fleste forsikringsselskaper avslår, og se på hvordan du kan få dekket ting som i utgangspunktet kan bli nektet.
Viktige takeaways
- Helseforsikring dekker vanligvis de fleste leger og sykehusbesøk, reseptbelagte legemidler, velværepleie og medisinsk utstyr. De fleste helseforsikringer vil ikke dekke valgfrie eller kosmetiske prosedyrer, skjønnhetsbehandlinger, off-label medikamentbruk eller helt nye teknologier. Hvis helsedekningen er nektet, kan forsikringstakere anke om unntak eller godtgjørelser basert på den enkeltes situasjon og prognose.
Medicare: veikartet
Medicare gir mest mulig innsikt i dekket fordeler for forbrukerne. Medicare-systemet er et federalt drevet helseforsikringssystem gitt primært til amerikanske statsborgere 65 år og eldre. Generelt er grunnlaget for all helseforsikringsfordel Medicare-systemet. Mange kommersielle helseforsikringsplaner modellerer grunnleggende fordeler etter de fordelene som gis til Medicare-mottakere.
Fokuset er på helse og velvære fremfor sykdom; årlige fysiske eksamener dekkes ikke fullt ut av Medicare, og behandling for alvorlige plager krever også vanligvis en samleie eller en myntbetaling. Etter at den grunnleggende planutformingen er satt for kommersiell helseforsikring, blir andre fordeler lagt til, avhengig av kravene til planens sponsor - for eksempel en arbeidsgiver.
For å forstå det grunnleggende om hva som er dekket under Medicare-planen, kan du besøke nettstedet. Medicare er ikke et "tidlig adopter" -system; Derfor er de fleste nye teknologier vanligvis ikke dekket i det hele tatt - eller dekkes ikke så robust som andre, mer tidstestede teknologier. Et eksempel er stent-eluerende stenter kontra nakne metallstenter ved hjerteprosedyrer eller keramiske hofteutskiftninger kontra tradisjonelle metallstykker. Det er mye lettere å få dekning for velprøvde prosedyrer i stedet for de som potensielt kan anses som "testprosedyrer." Tilsvarende ligger ofte dekket laboratorietester etter den nyeste teknologien; et eksempel er ThinPrep pap-testen.
Tjenester vanligvis ikke dekket
Selv om hver ytelsesplan er forskjellig, avhengig av sponsorens behov, og avhengig av statlige forskrifter (hver stat har sin egen forsikringskommissær), er det tjenester som vanligvis ikke dekkes av de fleste helseforsikringsplaner.
Kosmetiske prosedyrer
Mange tjenester som forbedrer noens utseende, som plastisk kirurgi og noen dermatologiske prosedyrer, dekkes ofte ikke av typiske planer. Interessant nok, fordi forbrukere velger å ha disse prosedyrene, er det stor prisgjennomsiktighet for dem. En forbruker som ønsker laserhårfjerning, kan ringe et hvilket som helst antall leverandører, og hver og en vil umiddelbart kunne oppgi en pris.
Fruktbarhetsbehandlinger
Disse kostnadene dekkes vanligvis ikke av helseforsikring, selv om helseforsikringsselskapene er pålagt å betale for all testen som kreves for å stille en infertilitetsdiagnose. Imidlertid er dette et av behandlingsområdene som er forskjellige fra statene.
Off-label resepter
Reseptbelagte medisiner er testet og godkjent for spesifikke lidelser, for eksempel autoimmune sykdommer. Noen ganger kan disse medisinene foreskrives for lidelser som ikke er oppført på "etiketten." I noen tilfeller kan forsikringsselskapet avvise å betale for disse off-label bruksområdene.
Ny teknologi i produkter eller tjenester
Å dekke disse kostnadene skjer ofte sakte, spesielt hvis teknologien ikke viser ekstra fordeler for de økte kostnadene. Medisinske selskaper har til oppgave å bevise at et nytt legemiddel, produkt eller test gir en målbar fordel for forbrukeren slik at kostnadene vil forbedre dødeligheten eller sykeligheten (i utgangspunktet, redde liv eller redusere dårlig helse). Siden Medicare ikke er en tidlig adopterer av ny teknologi, følger andre forsikringsplaner generelt etter og venter på mer data før de inkluderer dekket fordeler.
Hva er din benyttelse?
Selv om det er tjenester som ikke vanligvis er dekket, er det "spesielle tilfeller" der forsikringsselskapene gjør unntak og dekker disse tjenestene. I mange tilfeller der tjenester ikke dekkes, er det imidlertid flere andre tiltak som forbrukere kan ta.
Få dekning for ny teknologi
I tilfeller hvor en ny teknologi gir ytterligere fordeler i forhold til eldre teknologi, prøver forbrukere flere ting for å få forsikringsselskapet til å betale. Mange forsikringsselskaper krever at leger skal "bevise" hvorfor den dyrere prosedyren eller produktet er mer fordelaktig. I tillegg kan et forsikringsselskap betale et spesifikt beløp for en prosedyre, og pasienten kan betale forskjellen for å få den nye teknologien - med andre ord, delvis dekning er tilgjengelig. Det første trinnet i denne prosessen er å diskutere dekningen med forsikringsselskapet, bestemme hva som skal dekkes, og ha en avtale med legen om den totale kostnaden og hva som vil bli betalt av deg.
Få dekning for nye medisiner
Mange nye medisiner eller tjenester introdusert i markedet gjennomgår forsøk for å teste ytterligere fordeler eller bruksområder. Forbrukere kan prøve å komme inn i en av forsøkene og få tjenesten eller produktet som en del av rettsaken. Selv om hver studie er utformet på en annen måte, har mange imidlertid en gruppe deltakere som får en "placebo", en falsk behandling, så du er ikke garantert stoffet eller tjenesten. Legen din skal kunne hjelpe deg å lære om eventuelle forsøk som er tilgjengelige, da Food and Drug Administration (FDA) krever oppføring av medikamentelle forsøk.
Kjøp en forsikringsplanrytter
Helseforsikringsselskaper gir muligheten for forsikrede til å kjøpe en rytter, en ekstra forsikringsfunksjon, for en spesifikk dekket fordel. Imidlertid kan disse syklistene være kostbare og kan ikke kjøpes for alle behandlinger.
Anke avslag
Forsikrede personer kan bestride et avslag fra et forsikringsselskap. Hvert forsikringsselskap er pålagt å gi en forsikret person prosedyren som kreves for å anke. Hvis ankeprosessen resulterer i en annen avslag, kan den forsikrede forbruker i tillegg appellere til den statlige forsikringskommissæren for en gjennomgang av saken. Prosessen kan være noe langvarig, men er ofte uten kostnad for den forsikrede.
Administrerte omsorgsplaner har regler for bruk av omsorg i nettverk kontra utenfor nettverk som må følges for å sikre at tjenester blir dekket.
Andre fallgruver
Noen legekontorer vil hjelpe forbrukere med å navigere gjennom forsikringslaze for å bestemme dekningen. Som forbruker er det imidlertid alltid lurt å snakke direkte med forsikringsselskapet for å validere at en prosedyre er dekket. Frustrerende, forsikringsselskaper vil avvise å snakke med et forsikret medlem og bare snakke med et legekontor. Men utholdenhet lønner seg generelt.
Det er mange andre fallgruver med forsikringsdekning forbrukere må være klar over. Noen av de vanligste er:
- Forhåndsgodkjenning: Mange forsikringsplaner krever forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenning for visse helsetjenester, for eksempel operasjoner eller sykehusopphold. Du eller legen din må kontakte forsikringsselskapet før du får omsorg for å få autorisasjon; hvis du ikke gjør det, kan det hende at tjenesten ikke dekkes av forsikringen din. In-nettverk kontra utenfor nettverk: Mange forsikringsplaner, for eksempel helseinstitusjonsorganisasjoner (HMOs), er designet med leger og fasiliteter i nettverket. Disse leverandørene i nettverket har ofte en kontrakt forhandlet med forsikringsselskapet om å betale en avtalt pris for forskjellige tjenester. Det er også viktig å sikre at alle komponenter for en prosedyre blir dekket. Sjekk for eksempel at ikke bare en kirurg og sykehuset er i nettverket, men også anestesilege. Og sørg for at tester blir sendt til et nettverk eller foretrukket laboratorium. Kostnader for reseptbelagte medisiner : Kostnaden og dekningen av reseptbelagte medisiner varierer, avhengig av planens formular. Formularen, som vanligvis finnes på en helseforsikrings hjemmeside, beskriver billigere medisiner via deres status (prisene går opp fra nivå 1 til nivå 3 - og noen ganger nivå 4), erstatninger eller generiske versjoner av medisinene. Noen spesialmedisiner, som injiserbare medisiner, kan også kreve ytterligere forhåndsgodkjenning før et forsikringsselskap vil betale for dem.
Bunnlinjen
Å forstå og jobbe innenfor retningslinjene for helseforsikring er kompleks. Mange selskaper gir medlemmene tilgang til en enorm mengde informasjon på sikre nettsteder. Denne informasjonen kan hjelpe medlemmene med å velge lege eller anlegg, gå gjennom legemiddelformularen og lære annen nøkkelinformasjon. Men å forstå hva som er en dekket fordel, å ha en direktesamtale med en forsikringsrepresentant er det beste handlingsforløpet. I takt med at høyere prosentandeler av helsetjenester koster medlemmene i forsikringsplanene, bør mer og mer av "shopping" -vedtaket også tas av medlemmene.
